第一節(jié) 新生兒過渡時期
分娩過程中獨特的生理變化對于復雜的人類生理本質來說是一個奇跡。在分娩過程中會出現(xiàn)一些顯著的獨特變化，如內環(huán)境與器官功能的變化（即出生時呼吸的出現(xiàn)，以及胎兒生后的循環(huán)過渡，肝、腎、腸功能的迅速成熟）及代謝過程的重建。無論成熟與否，所有新生兒都必須經歷這個快速過渡時期。臨床醫(yī)師必須具備將這些正常生理變化與疾病狀態(tài)區(qū)分開來的能力，并且能夠及時救治那些過渡延遲或過渡期缺失的患兒。無法正確識別異常過渡期將會導致患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，或者給健康者帶來危害。
隨著娩出及臍帶的夾閉，新生兒的心血管系統(tǒng)在瞬間發(fā)生轉變，即由胎兒時的低阻力平行循環(huán)轉變?yōu)樾律鷥簳r期的高阻力連續(xù)系統(tǒng)循環(huán)。胎兒循環(huán)與新生兒的連續(xù)系統(tǒng)循環(huán)不同，后者是低氧血經由右心回流至低阻力的肺循環(huán)系統(tǒng)，而含氧血從左心射出至高阻力的體循環(huán)中。胎兒循環(huán)則是一個更加復雜的平行系統(tǒng)，含氧血（25～30mmHg）從胎盤經由肝臟的靜脈導管回流至右心，這些血中僅10%～20%（僅能滿足肺的發(fā)育及代謝）灌注至肺，其余大部分血由右心室經開放的動脈導管射出，繞過肺循環(huán)至主動脈及全身，并且最終回流至胎盤進行再循環(huán)。盡管胎體同時接受來自于兩側心室的血液，但以來自右心室的血液為主，射出的血量占混合輸出總量的65%。左心室輸出的20%的混合血液主要分配至大腦，3%分配在心肌，其余10%血液經主動脈至全身。胎兒循環(huán)的特點是高阻力肺循環(huán)，其維持有賴于肌性動脈的收縮（繼發(fā)性低血氧張力和內源性化學介質的復雜相互作用）和低阻力的胎盤循環(huán)。隨著呼吸的出現(xiàn)、低阻力胎盤功能的撤除、肺血管阻力的急劇下降，以及體循環(huán)阻力的增加，胎兒循環(huán)功能性地轉變?yōu)槌墒斓难h(huán)體系，這種轉變以靜脈導管、動脈導管和卵圓孔功能性及永久性的關閉為特點。而以上這些變化被認為是由抗肺動脈血管擴張的高氧環(huán)境、舒血管物質（一氧化氮、緩激肽及前列腺素）的釋放及縮血管物質的減少所介導的。研究表明，在新生兒出生時，不利的環(huán)境條件和疾病狀態(tài)可以改變這種正常的過渡，并導致持續(xù)胎兒循環(huán)，即以高肺血管阻力、低肺血流量、動脈導管或卵圓孔持續(xù)不閉合及低循環(huán)氧分壓為代表的循環(huán)體系。如果沒有適當?shù)闹委煟@種循環(huán)狀態(tài)會導致持續(xù)缺氧和死亡。
出生初呼吸建立時，空氣進入肺泡，肺泡張開。1/3的肺液經產道擠壓，由口鼻腔排出，2/3的肺液由肺泡進入肺周圍的淋巴管。新生兒最初的啼哭及深呼吸所產生的力量足以幫助排出其肺泡及氣道中的液體。在剛出生時的最初幾次呼吸中，新生兒很快將肺從充滿液體的狀態(tài)轉變?yōu)闅怏w交換的器官。許多因素參與了有力的自主呼吸，如寒冷、觸覺刺激和化學感受器等。經過幾次的初始呼吸運動后，肺內液體被清除，肺膨脹至接近正常。患兒的熱量轉變必須有保溫措施的協(xié)助。盡管出生于濕冷環(huán)境的應激有助于最初的呼吸運動建立，但如果沒有適當?shù)谋卮胧純旱膬炔矿w溫將會下降2～3℃，使正常的轉變過程受到威脅。隨著呼吸的建立，新生兒依靠自身肺與外界進行氣體交換，肺小動脈擴張，肺血流增加，血液流經肺部吸取氧氣，動脈導管關閉，血氧含量升高，有充足氧含量的血液回到左心，經主動脈泵入全身組織，所攜帶的氧供機體新陳代謝、維持機體生存所用。
由于生產過程會顯著影響胎兒，在出生后的頭幾個小時密切監(jiān)護出生的新生兒顯得尤為重要。人們已經把分娩的應激和刺激與涉及大量交感神經興奮的外科手術做了比較，正常足月順利分娩新生兒的心率突然增加至160～180次/min，并可持續(xù)到分娩后1小時。而這一階段（第一次活躍期）會出現(xiàn)許多生理現(xiàn)象，如迅速的不規(guī)則呼吸（持續(xù)60～90分鐘）、短暫快速的鼻翼扇動、主動啼哭、警覺試探性行為、自發(fā)驚恐和擁抱反射、震顫、肌張力增加及不自主運動等；這一反應性和警覺性增加的階段過后，患兒便進入無反應期或睡眠期，并持續(xù)1～2小時，此時，患兒的皮膚為粉紅色，心率減慢至120～140次/min，呼吸頻率約為40～60次/min，偶有肌肉抽動，而后又將迅速恢復睡眠。在生后2～6小時，新生兒再次開始活躍（第二次活躍期），出現(xiàn)心動過速和快速呼吸（>60次/min）。在以上所有階段中，新生兒若突然出現(xiàn)皮膚顏色、肌張力的改變，心率小于100次/min或超過160次/min，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸或呼吸暫停均可視為異常。因此，臨床醫(yī)師必須充分認識新生兒過渡時期的各種變化，以便將疾病狀態(tài)同正常轉變準確地區(qū)分開來。
新生兒窒息、產婦麻醉藥物應用、早產、冷應激和酸中毒等因素均可引起正常過渡期延遲或缺失，從而導致持續(xù)性的胎兒循環(huán)，即以心動過速、低氧分壓為特點的循環(huán)狀態(tài)，此時便需要通氣支持。必須嚴密觀察所有患兒，必要時輔助支持以確保其順利度過這一關鍵時期。每一個患病新生兒都應由專人負責新生兒護理。新生兒出生后應立即擦干、保溫（通常用輻射加熱器），并輕柔地為其清理氣道。必須由受過專門訓練的人員密切觀察分娩新生兒以使其度過過渡狀態(tài)，直到生命體征穩(wěn)定。這一過程中的任何異常改變均需要立即治療，以避免持續(xù)胎兒循環(huán)狀態(tài)的發(fā)生。
一、轉運中新生兒正常體溫的維持
轉運過程中的主要職責之一是新生兒保溫。通過提供保溫和盡量減少熱損失以保持患兒的溫度在正常范圍，是患兒生存必不可少的環(huán)節(jié)。實施新生兒轉運的人員應該對患兒體溫調節(jié)的過程、熱損失的機制有清楚的了解，并有切實可行的方法以保持患兒溫暖及處理冷熱應激所造成的后果。
（一）新生兒和成人之間體溫調節(jié)的差異性
在正常人體代謝過程中產生的熱量必須通過熱傳遞從機體向環(huán)境散發(fā)，因此，維持產熱和散熱平衡對于保持新生兒正常體溫來說尤為必要。暴露在寒冷的環(huán)境中，新生兒產熱增加；與成年人不同的是，新生兒暴露于冷環(huán)境時的寒戰(zhàn)對于其產熱是一個無效過程。新生兒產熱主要是依靠棕色脂肪組織代謝實現(xiàn)，這種獨特代謝產生的熱量，通過血液循環(huán)到達身體的其他部位。棕色脂肪在妊娠26～30周時開始在胎兒體內儲存。棕色脂肪一旦被利用將不可再生。這種代謝過程具有氧依賴性，氧化功能的紊亂將會削減新生兒對冷應激的反應能力。
新生兒獨特的生理特點會導致過度的熱損失，以致其難以在變化的環(huán)境中維持穩(wěn)定和正常體溫。基于其體表面積/體重的比值較大，新生兒的散熱面積相對更大。此外，新生兒脂肪代謝保溫作用較弱，且無法通過改變姿勢的運動在冷應激中維持體溫。由于脂肪組織更少，早產兒在這種過度的熱損失中面臨更大的風險。隨著胎齡的逐漸減小，患兒機體的總含水量由足月兒的69%增加到極低出生體重兒的86%。這就增加了熱量蒸發(fā)損失的概率，尤其是在超早產兒。
（二）中性溫度及核心熱損失的機制
適中的環(huán)境溫度是指新生兒在外界環(huán)境中以最小的能量消耗來保持熱平衡所必要的溫度范圍。新生兒周邊環(huán)境的溫度，無論是溫床還是轉運保溫箱，都必須保證能為其提供一個適中的環(huán)境溫度（通常為33～36.5℃），這就是中性溫度，確保新生兒的正常體溫保持在36.5～37.0℃。一些患兒，即便為其維持適中的溫度環(huán)境仍不能保持熱平衡，屬于高危熱不穩(wěn)定群體，包括早產兒、小于胎齡兒以及患中樞神經系統(tǒng)疾病和/或其他類型疾病的患兒。單純的體溫不穩(wěn)定可能是更嚴重疾病的表現(xiàn)。
在轉運過程中監(jiān)測患兒的體溫是十分重要的工作，新生兒的正常體溫應保持在36.5～37.0℃，有四種散熱方式，包括輻射、蒸發(fā)、傳導、對流，必須對這些散熱的機制加以控制，以減少新生兒的熱丟失。熱輻射過程中，熱量將由一種物體傳遞給放置在其附近的另一種相對較冷的物體。患兒在一個開放的加熱器中會通過附近任何較冷的物體表面散失熱量，如窗戶、墻壁。轉運車輛特別是救護車，隔熱效果很差，轉運保溫箱就需要額外增加產熱，這樣也就增加了電消耗，并且降低了電池使用時間和壽命。在低溫條件下，將患兒從醫(yī)院轉移到轉運車時，患兒會產生突然的體溫降低，即使用雙層的轉運保溫箱，患兒仍會通過保溫箱壁散失熱量。
（三）冷熱應激對患兒的影響
在患兒轉運過程中，出現(xiàn)冷應激并不少見，通常是由于轉運人員往往把最初的工作重點集中于復蘇措施和轉運程序而有所忽略所致。冷應激是指皮膚溫度低于36℃或直腸、腋窩溫度低于36.5℃。冷應激的癥狀和體征包括灌注不足、手足發(fā)紺、嗜睡、皮膚濕冷、拒食、呼吸和心動過緩等。冷應激還可引起低血糖、呼吸窘迫、持續(xù)性酸中毒、低灌注狀態(tài)、凝血障礙、休克、缺氧和死亡。一旦察覺冷應激，復溫過程便應立即開始。但是應注意快速復溫會增加氧耗且可能導致呼吸暫停。因此，除了要密切監(jiān)測保溫箱溫度和患兒體溫，還應密切監(jiān)測血壓、血糖和動脈血氣分析。
（四）在轉運過程中維持體溫和減少熱損失的方法
1.轉運中通用的保溫方法
在患兒轉運過程中，應由新生兒轉運保溫箱來保證合適的環(huán)境溫度。多數(shù)轉運保溫箱可以容納體重小于5kg的患兒。所有新生兒都應放在轉運保溫箱中轉運，但也有一些例外情況，如：從同一醫(yī)院同時向兩家或兩家以上醫(yī)院轉運患兒并使用相同的保溫箱或輻射加熱器，在設備可能不夠用的情況下，如果患兒臨床上情況穩(wěn)定而不需要額外的氧氣或通風設備，在轉運車內能夠維持正常的體溫，并且可隨時監(jiān)測心率及呼吸頻率，能保證無創(chuàng)性供氧，那么使用汽車座椅轉運新生兒也是允許的。如果身材適合并且不影響保溫箱的氣流流通，把雙胞胎放在同一個保溫箱里也是一種選擇。
在裝載患兒前，保溫箱應先預熱，使其內部空氣溫度接近于中性環(huán)境溫度。表4-1用于指導如何預熱保溫箱。在寒冷天氣下用轉運工具轉運患兒時，保溫箱的使用可減少熱量損失。鍍鋁的反光片材料可以進一步幫助減少熱量損失。毛毯可以放在保溫箱上來保暖，大多數(shù)醫(yī)院也是這樣做的。但不論是用何種材料的東西覆蓋，在整個轉運過程中必須保持箱內患兒有足夠的可見度，以便對其進行觀察。
表4-1 正常體溫新生兒的保溫箱初步溫度設定建議 *
*假定條件：環(huán)境相對濕度約為50%，救護車溫度25～28℃，出生體重<1 500g的患兒采取措施防止熱輻射損失。若無環(huán)境加濕設備，則每個體重組分別加1℃
由于頭顱占了患兒很大一部分體表面積，商業(yè)生產或自制帽子的使用也可以大大減少熱量損失。含有聚氨酯材質的帽子甚至可以進一步減少蒸發(fā)性熱損失。任何可用的材料，如毛巾或窗簾，都可以被改制為可使用的帽子。如果是用自制帽子，在帽子內層加上塑料包裹膜可提高其有效性，尤其是對于極低出生體重兒。
為了更容易且持續(xù)地觀察患兒的膚色、呼吸、靜脈注射狀況、監(jiān)控指標的變化及患兒活動情況，多數(shù)患兒在轉運保溫箱內是不穿衣服的。冷應激，如腹壁缺損、極低出生體重兒或在保溫箱加熱時電池失效，可使患兒處于高危狀態(tài)，在保溫箱內給患兒加蓋毛毯可減少熱量損失。小毛毯的使用不應干擾暖空氣的正常流動。用柔性鋁包制成的商用毛毯可以減少輻射熱損失，但是顯著降低了能見度。臨床情況穩(wěn)定的正常足月患兒在院外出生時便可以使用這些物品。在極低出生體重兒中，透明塑料包裹也能有效地減少蒸發(fā)和對流的熱量損失，并且降低了蒸發(fā)失水導致昏迷發(fā)生的可能性。盡管透明塑料必須被分離或折疊后才可使患兒進入，但它并不干擾患兒的可見度。將一個極低出生體重兒用塑料膜包裹到頸部還可以降低熱量損失和失水性昏迷的發(fā)生，同時可以保證患兒的能見度。有機玻璃隔熱可減少熱量損失，但限制了醫(yī)護人員觀察患兒的情況，并且在一個轉運保溫箱內運用相當笨重。
2.極端溫度環(huán)境下的保溫方法
在極端寒冷的環(huán)境溫度下，化學加熱包可用于預熱轉運保溫箱。使用化學加熱包時，不能將其直接放在患兒的皮膚上，因為一些加熱包可以加熱到40℃，存在使患兒嬌嫩的皮膚大面積燒傷的可能性，把加熱包放在患兒和毛毯之間可以減少燙傷的危險。必須連續(xù)監(jiān)測使用加熱包的患兒溫度，至少每30分鐘檢查一次皮膚的溫度，如果皮膚變紅，就應該移除加熱包。使用裝有溫水的外科手套也可能會造成患兒燙傷，應避免使用。為滿足在新生兒轉運過程中的溫度調節(jié)需求，轉運車輛本身內部的溫度應保持在25 ～28℃。在寒冷的環(huán)境溫度下，轉運車輛的加熱器應該持續(xù)工作，以防止冷卻。所有的門和窗戶應該關閉直到卸載保溫箱之后。在溫暖的環(huán)境下轉運應防止過熱，也可能是某些狀況下應當注意的問題。熱應激能增加心率、呼吸頻率、氧消耗、對葡萄糖的利用和不顯性失水。外周血管舒張可能會導致低血壓。此外，熱應激可能會引起高滲性脫水或中暑，進而導致中樞神經系統(tǒng)損害，甚至可能導致死亡。由于熱應激會增加新生兒的代謝需求，增加氧和熱量消耗，因此熱應激一經發(fā)現(xiàn)應當立即采取措施消除。外部熱源故障時，應立即從保溫箱中抱出患兒并把患兒放在另一個保溫箱中。如果患兒的體溫是37.5～39℃，應去除所有衣服、帽子或毛毯等，并將其放到一個敞開的房間里直至體溫下降。如果溫度超過39℃，可用大約35℃的溫水為其擦拭，直至皮膚溫度低于38℃。打開保溫箱門可以降低內部空氣溫度；然而，保溫器內的溫度探測器可能會探測到此時溫度低而增加產熱，從而抵消了這種冷卻方法的作用。
二、維持水及電解質平衡
大多數(shù)患兒需轉運到上級醫(yī)院，但他們不能耐受腸內營養(yǎng)，所以必須給予靜脈輸液以維持體液平衡。體液平衡的管理需要調節(jié)水、電解質的平衡，在新生兒尤其是早產兒中，不顯性失水對體液平衡的影響巨大，腸外液體與電解質的慎重管理對轉運是否能成功完成至關重要。
新生兒在出生后的一段時間內，通常會發(fā)生細胞失水。因此，最初液體療法的目標是保持正常血清電解質濃度，同時保證機體能耐受這種細胞失水。通常液體管理標準為60～90ml/（kg·d）時便能耐受這種收縮性的細胞失水。10%葡萄糖溶液以4～6mg/（kg·min）的速度輸入，將使血糖保持在60～120mg/dl這個期望值范圍內。患兒如果出生時體重不到1 250g，通常不能忍受10%葡萄糖溶液，應選用5%葡萄糖。不管選擇哪種濃度的葡萄糖，都應在轉運過程中監(jiān)測患兒的血糖濃度。通常沒有必要在轉運期間補充電解質，如鈉、氯和鉀等。補鈣對于降低患兒發(fā)生低鈣血癥的風險（如極低出生體重兒）可能是必要的，可以為其提供2mEq/100ml的葡萄糖酸鈣。
出生后液體療法的目標是糾正液體和電解質損失并維持液體平衡。補液量為90～150ml/（kg·d），補充鈉［2～3mmol/（kg·d），氯化鈉］和鉀［1～3mmol/（kg·d），氯化鉀］是必要的。
精確計算補液速度和準確估計失水速度在轉運過程中至關重要。補液的速度（ml/h）=（公斤體重×24小時預計所需液體量）÷24。
例如，如果一個患兒在出生時重為2.6kg，預計所需的液體體積為80ml/（kg·d），那么輸液率按計算便為8.7ml/h。即：（2.6×80）÷24=8.7ml/h。
作為對患兒做進一步管理的指南，在患兒轉運期間不斷監(jiān)測液體療法的情況也至關重要。由于輸液異常癥狀既不具體也不敏感，而且往往實驗室監(jiān)測在此時都不可用，協(xié)助指導新生兒的液體管理，將主要以患兒出生時體重、孕齡和疾病進程為主。此外，轉運團隊所收集的資料是非常寶貴的，對于評估患兒進一步的液體和電解質管理非常有用。出生體重和孕齡的準確記錄是必不可少的。其他重要信息包括有關孕產婦病史、尿液和大便的記錄，可識別的損失的估測（如大便、胃內容物、嘔吐物），不顯性失水的有無的估計等也十分重要。
轉運記錄中應該準確地記錄轉運過程中的攝入量和排出量。總液體攝入包括轉運前在轉出醫(yī)院給患兒的液體量及隨后在轉運途中每小時給予的總液體量，都應記錄在案。此外，應記錄大量藥物的給藥方式；若轉運前患兒做腸內插管管飼喂養(yǎng)，應記錄母乳喂哺量。排出量包括尿液、胃嘔吐物和血液損失，應盡可能準確地記錄。濕尿布應標記其干重，折疊并捆綁，在抵達轉入醫(yī)院時再次稱重。
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新生兒轉運的成功實現(xiàn)有賴于對新生兒獨特生理及不利轉運環(huán)境的充分了解。新生兒期迅速的生理變化包括溫度、睡眠狀態(tài)和呼吸等。新生兒期這一過渡時期還往往會受到各種疾病狀態(tài)、環(huán)境條件和治療情況等因素的負面影響，這些因素常使轉運過程變得復雜化。