第二章 轉(zhuǎn)運(yùn)管理
第一節(jié) 新生兒急診、分診及評(píng)估
新生兒急診是指給予新生兒緊急、適當(dāng)?shù)奶幚?，以挽救其生命、縮短其病程或維持患兒各系統(tǒng)功能的過程。它的存在保證了新生兒在突發(fā)疾病或危重狀態(tài)時(shí)，可在最短時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)、科學(xué)的救治。新生兒急診主要包括分診、評(píng)估和急診治療，由于新生兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，代償能力差，病情變化迅速，易出現(xiàn)死亡，因此，正確的分診、迅速評(píng)估和及時(shí)治療對(duì)挽救危重新生兒和有潛在病情變化的新生兒的生命至關(guān)重要。
一、新生兒分診
分診是指醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)每一位來診的患兒所進(jìn)行的簡單迅速的評(píng)估，了解患兒的醫(yī)療需求，決定患兒就診的緊急程度，使患兒在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、恰當(dāng)?shù)奶幹脜^(qū)獲得適宜的治療與護(hù)理的過程。分診的目的是合理安排就診，優(yōu)先處理危重癥患兒，提高搶救成功率，提高急診工作效率并有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護(hù)急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)?shù)脑\治地點(diǎn)。
新生兒分診必須由有工作經(jīng)驗(yàn)并熟悉新生兒特點(diǎn)的醫(yī)師或護(hù)士完成，在新生兒到達(dá)急診病區(qū)后應(yīng)即刻開始檢查體溫、呼吸、脈搏和體重，并注意以下急癥表現(xiàn)：
（1）氣道或呼吸問題：
患兒存在阻塞性呼吸困難或呼吸暫停、中樞性發(fā)紺或重度呼吸窘迫：觀察是否有呼吸、氣道梗阻、發(fā)紺（中樞性發(fā)紺）及是否存在嚴(yán)重的呼吸窘迫。
（2）循環(huán)障礙表現(xiàn)：
包括患兒手足冰冷，或毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒，或脈搏細(xì)速。
（3）抽搐或昏迷表現(xiàn)：
包括彈足底或輕撫背部無反應(yīng)或疼痛刺激無反應(yīng)，或抽搐發(fā)作。
（4）重度脫水表現(xiàn)：
如果存在腹瀉或其他脫水情況（如嘔吐，或由于精神萎靡和發(fā)熱等原因?qū)е乱后w攝入不足），并伴有以下3種癥狀其中之一：昏睡或昏迷、雙眼凹陷、皮膚的回彈速度慢（>2秒）。
二、新生兒急診評(píng)估和常用的危重評(píng)分系統(tǒng)
新生兒危重評(píng)分是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的評(píng)價(jià)新生兒病情的方法，對(duì)于估計(jì)病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)治療效果、指導(dǎo)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)等均有重要意義。1988年，英國4家Ⅲ級(jí)新生兒病房創(chuàng)建了嬰兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)（clinical risk index for babies, CRIB）評(píng)分系統(tǒng)，用以評(píng)估胎齡≤32周早產(chǎn)兒的死亡率。德國學(xué)者通過應(yīng)用logistic回歸對(duì)極低出生體重兒（very low birth weight infants, VLBW）預(yù)后進(jìn)行分析，制定了Berlin評(píng)分。此后，一些更復(fù)雜的評(píng)分如新生兒急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiological score of neonates, SNAP）、新生兒急性生理學(xué)評(píng)分-Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍生期補(bǔ)充（SNAPPE）、新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness score, NCIS）和新生兒治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（NT-ISS）相繼出現(xiàn)。這些評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，在評(píng)估疾病的死亡、判斷預(yù)后中發(fā)揮著重要作用。
1.嬰兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)
CRIB評(píng)分系統(tǒng)最初在英國4家Ⅲ級(jí)新生兒病房使用，用以預(yù)測(cè)出生體重<1 500g或胎齡≤32周早產(chǎn)兒的死亡率。其項(xiàng)目包括胎齡、出生體重、先天性畸形、生后最初12小時(shí)的最大堿缺失、生后最初12小時(shí)的適合最低吸入氧濃度、生后最初12小時(shí)的適合最高吸入氧濃度6項(xiàng)。評(píng)分范圍0～23分，分值越高，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。CRIB的主要優(yōu)點(diǎn)為資料容易收集，每個(gè)患兒只需要5分鐘就可以計(jì)算出分值。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是CRIB在生后12小時(shí)內(nèi)評(píng)估，受治療效果的影響較小。早期的CRIB評(píng)分提示，CRIB對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較單一的出生體重更高。但也有研究指出，CRIB對(duì)院內(nèi)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值與出生體重基本相同。另外也有報(bào)道指出，CRIB同胎齡相似，優(yōu)于出生體重，對(duì)<1 500g的早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重IVH有較高的診斷價(jià)值。
2.嬰兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)-Ⅱ
CRIB-Ⅱ是改良后的CRIB評(píng)分，包括胎齡、出生體重、性別、最大BE值、入院時(shí)體溫5項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分范圍0～27分，分值越高，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。除入院時(shí)體溫易受護(hù)理相關(guān)因素影響外，其余指標(biāo)均受治療的影響小。該評(píng)分傾向于評(píng)價(jià)極早產(chǎn)兒伴體溫低下患兒的預(yù)后。同CRIB一樣，CRIB-Ⅱ亦不能用于病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有研究認(rèn)為，與CRIB、出生體重、胎齡相比，CRIB-Ⅱ?qū)O低出生體重兒（VLBW）死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)并不高。也有研究指出，CRIB、CRIB-Ⅱ預(yù)測(cè)VLBW醫(yī)院病死率的能力相近，其研究結(jié)果的不一致可能與研究例數(shù)、治療模式有關(guān)。另據(jù)研究報(bào)道，CRIB-Ⅱ與VLBW（體重≤1 250g）的長期（3歲時(shí)）神經(jīng)發(fā)育結(jié)果明顯相關(guān)。CRIB-Ⅱ評(píng)分能預(yù)測(cè)主要的神經(jīng)發(fā)育障礙（腦性癱瘓、嚴(yán)重感音神經(jīng)性聽力損失、失明、嚴(yán)重癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙）。出生1小時(shí)內(nèi)的CRIB-Ⅱ分值≥13預(yù)示主要的神經(jīng)發(fā)育障礙，其敏感度和特異度分別達(dá)83%和84%。
3.新生兒急性生理學(xué)評(píng)分
新生兒急性生理學(xué)評(píng)分源自1990年對(duì)波士頓的3個(gè)新生兒中心的1 643例（其中154例出生體重<1 500g）新生兒的研究，由生命體征、血?dú)庵笜?biāo)、外周血象、血生化指標(biāo)的27個(gè)項(xiàng)目組成。具體如下：出生24小時(shí)內(nèi)收集的血壓、心率、呼吸、體溫、氧分壓（PaO 2）、PaO 2/FiO 2比值、PaCO 2、氧合指數(shù)（OI）、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟中性粒細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比率（I/T比值）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血尿素氮和肌酐、尿量、未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素、鈉、鉀、離子鈣和總鈣、血糖、碳酸氫根、pH、呼吸暫停、大便潛血等28個(gè)項(xiàng)目，包括每一個(gè)系統(tǒng)和部分檢驗(yàn)結(jié)果。評(píng)分范圍0～118分，輕度：0～9分，中度：10～19分，重度：>19分。分值越大，病情越危重。根據(jù)每一個(gè)參數(shù)，分別評(píng)為0、1、3或5分，該評(píng)分可用于任何胎齡的新生兒，但對(duì)胎齡比較小的極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒的評(píng)估敏感性較低，但涉及的指標(biāo)較多，資料不易獲得，使用起來也相對(duì)較復(fù)雜。SNAPPE是在SNAP的基礎(chǔ)上增加了出生體重、小于胎齡兒和5分鐘Apgar評(píng)分<7三項(xiàng)。由于增加了圍生期因素，SNAPPE能夠更好地預(yù)測(cè)病死率，主要應(yīng)用于美國和加拿大，評(píng)分范圍0～163分，分值越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。SNAP和SNAPPE均是以反映生理狀況來預(yù)測(cè)病死率的。SNAP和SNAPPE評(píng)分系統(tǒng)能評(píng)估機(jī)體許多器官和系統(tǒng)的功能，能夠很好地預(yù)測(cè)患兒的結(jié)局和死亡，但其資料的收集要比CRIB評(píng)分復(fù)雜得多。近來，有關(guān)胎盤病理與早產(chǎn)兒出生24小時(shí)內(nèi)危重程度關(guān)系的報(bào)道指出，有核紅細(xì)胞升高、胎盤中胎兒血栓性血管病與早產(chǎn)兒出生24小時(shí)內(nèi)較高的SNAPPE分值有相關(guān)性。該發(fā)現(xiàn)對(duì)提前預(yù)測(cè)早產(chǎn)出現(xiàn)病情會(huì)有一定臨床價(jià)值。
4.新生兒危重病例評(píng)分
新生兒危重病例評(píng)分是2001年發(fā)表的國內(nèi)統(tǒng)一的新生兒危重評(píng)分法。內(nèi)容由兩部分組成：
（1）新生兒危重病例評(píng)分法。
（2）新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)。
NCIS所包含的10個(gè)指標(biāo)均為NICU中常規(guī)檢查項(xiàng)目，簡便易行。10個(gè)指標(biāo)總分值根據(jù)分值>90分為非危重、70～90分為危重、<70分為極危重，將病情嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)（表2-1）。分值越低病情越重，總分值<70分對(duì)死亡預(yù)測(cè)特異性較高。其中，新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)不能代替新生兒危重病例評(píng)分法。以新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)病情，危重病診斷準(zhǔn)確率高，但同時(shí)漏診率也較高。有報(bào)道顯示，NCIS對(duì)早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而與CRIB和CRIB-Ⅱ比較，NCIS的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。與國際公認(rèn)的SNAP比較，NCIS在判定住院新生兒疾病危重程度上無差異，兩者均能準(zhǔn)確判斷病情。NCIS指標(biāo)少，且數(shù)據(jù)收集較容易，推廣NCIS更符合我國國情。
表2-1 新生兒危重病例評(píng)分（討論稿）
注：1.分值>90分為非危重，70～90分為危重，<70分為極危重；2.用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及肌松劑后不宜進(jìn)行Glasgow評(píng)分；3.選24小時(shí)內(nèi)最異常檢測(cè)值進(jìn)行評(píng)分；4.首次評(píng)分，若缺項(xiàng)（≤2分），可按上述標(biāo)準(zhǔn)折算評(píng)分，如缺2項(xiàng)，總分則為80分，分值>72分為非危重，56～72分為危重，<56分為極危重（但需加注說明情況，何時(shí)填寫）；5.當(dāng)某項(xiàng)測(cè)定值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化可能不大且取標(biāo)本不便時(shí)，可按測(cè)定正常對(duì)待，進(jìn)行評(píng)分（但需加注說明病情、時(shí)間）；6.不吸氧條件下測(cè)PaO 2；7.1mmHg=0.133kPa
NCIS完全可以反映轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的病情危重程度。在轉(zhuǎn)運(yùn)指征上，有研究指出：提倡評(píng)分<80分（項(xiàng)目齊全則<90分）作為NICU轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)。對(duì)于基層醫(yī)院無條件開展評(píng)分者，可以以新生兒危重病例單項(xiàng)評(píng)分作為轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)。但首次評(píng)分應(yīng)盡可能選擇較多的指標(biāo)，在條件好的醫(yī)院，仍建議使用10個(gè)指標(biāo)的NCIS。因?yàn)槭状卧u(píng)分對(duì)患兒病情的評(píng)估極為重要，與預(yù)后相關(guān)性高。
5.對(duì)早產(chǎn)兒危重程度和病死率的評(píng)估
林亦可顧景霆
漫威里的旅法師
大風(fēng)水師陸陽銘林妙妙
裙下之臣
乾隆下江南
無敵正德
村斗、宅斗、宮斗
絕色妖嬈：天才魔法師
我只喜歡你的人設(shè)[娛樂圈]
終極狂龍
雖然SNAP和SNAPE對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒均適用，但鮮有用于早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的報(bào)道。2009年，英國組織的一項(xiàng)以3 268名胎齡在22～32周的早產(chǎn)兒為對(duì)象的研究，結(jié)果顯示CRIB和CRIB-Ⅱ?qū)θ繕颖静∷缆暑A(yù)測(cè)的ROC（receiver operating characteristic）曲線下面積A（area）值分別為0.92及0.921。分層研究顯示，胎齡22～27周早產(chǎn)兒的CRIB和CRIB-Ⅱ的A值分別是0.830和0.807，胎齡27～32周早產(chǎn)兒的CRIB和CRIB-Ⅱ的A值分別為0.839和0.826，顯示CRIB-Ⅱ的準(zhǔn)確性較CRIB高。新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，SNAP評(píng)分結(jié)合新生兒呼吸危險(xiǎn)評(píng)分的急性護(hù)理（acute care of at risk newborns respiratory score）可以幫助基層醫(yī)院醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫的早期征象，作出轉(zhuǎn)院決定。另外在預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病方面，雖然較高的SNAPE-Ⅱ評(píng)分與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，但用于預(yù)測(cè)其發(fā)病率的準(zhǔn)確性過低。SNAPE-Ⅱ還可以較好預(yù)測(cè)接受腹腔引流后的穿孔性NEC患兒的病死率，引流后評(píng)分高者病死率隨之增高，與是否接受手術(shù)無關(guān)。這可以用于指導(dǎo)穿孔性NEC患兒的治療，但仍需要大量樣本的驗(yàn)證。